Orthopédie pratique. Le bon diagnostic pour le bon traitement.
Le rachis

Orthopédie pratique. Le bon diagnostic pour le bon traitement.
Le rachis

La chirurgie du rachis expose à un taux élevé de complications allant de 5 % à 50 % en fonction des interventions. Plus l’intervention est invasive, plus le taux est élevé. La prise en charge de ces complications nécessite des équipes médicales expérimentées.

La myélopathie cervicarthrosique désigne – comme son nom l’indique – une pathologie où le cordon médullaire est en souffrance à cause de l’arthrose cervicale. On utilise aussi le terme de myélopathie cervico-arthrosique ; en anglais le terme consacré est cervical spondylotic myelopathy (CSM). Le terme myélopathie désigne littéralement une pathologie de la moelle épinière’. Ce chapitre n’aborde que la souffrance liée à la compression sur arthrose cervicale (y compris les hernies discales molles, qui sont par nature dégénératives) et ne couvre pas les causes tumorales, inflammatoires, infectieuses ou vasculaires de myélopathie.

CET OUVRAGE EST UN DOCUMENT DE TRAVAIL DESTINÉ À L’ÉQUIPE PÉDAGOGIQUE DE L’ÉCOLE D’ORTHOPÉDIE, AUX MEMBRES DU PERSONNEL DE L’UCLouvain ET AUX COLLABORATEURS EXTERNES QUI TRAVAILLENT AU DÉVELOPPEMENT PÉDAGOGIQUE DES MASTERS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE ET MÉDECINE DENTAIRE. PLUS GÉNÉRALEMENT, IL EST DESTINÉ AUX MÉDECINS EN FORMATION ET À TOUS CEUX QUI S’INTÉRESSENT AUX PATHOLOGIES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR. SA VERSION FINALE COMPREND EXCLUSIVEMENT DES ILLUSTRATIONS ORIGINALES, PHOTOGRAPHIES ET IMAGES MÉDICALES ISSUES DE LA PRATIQUE DES CHIRURGIENS DE L’ÉCOLE D’ORTHOPÉDIE. IL EST LIBRE DE DROIT ET PEUT ÊTRE DIFFUSÉ DANS SA VERSION ORIGINALE SANS CONTREPARTIE, TANT POUR LE TEXTE QUE POUR LES ILLUSTRATIONS. NÉANMOINS, LES MODIFICATIONS DE L’OUVRAGE NE SONT PAS AUTORISÉES SANS ACCORD PRÉALABLE

L’alignement normal et pathologique de la colonne vertébrale a été décrit dans le chapitre Notions d’équilibre sagittal (voir http://hdl.handle.net/20.500.12279/854) tout comme les mesures sagittales (angles et flèches). Ils seront supposés connus dans ce chapitre. Il n’existe pas de méthode de planification universellement reconnue à l’heure actuelle. Nous présenterons ici un type de solution sans prétendre à une quelconque supériorité vis à vis d’autres approches.

Ce chapitre couvre la prise en charge de l’ensemble des traumatismes du rachis de l’admission aux urgences jusqu’à la réalisation des examens complémentaires. Les objectifs sont les suivants : ne pas nuire au patient (par des gestes ou procédures inadéquates), réaliser un examen clinique complet, fiable et reproductible d’un traumatisé rachidien. Utiliser à bon escient les examens complémentaires c’est-à-dire : identifier la population qui n’en requiert pas, choisir les examens adaptés en fonction du patient et de l’examen clinique. Nous n’aborderons pas la classification des lésions ainsi que le traitement qui feront l’objet d’autres chapitres.

Les scolioses congénitales sont des déformations tridimensionnelles du rachis présentes dès la naissance, en raison de malformations congénitales du rachis. Elles sont donc également connues sous le nom de scolioses malformatives. Le diagnostic est fait en général dans les deux premières années de vie mais peut être retardé en l’absence de répercussion clinique. Le type de malformation va conditionner le potentiel évolutif de la scoliose congénitale. (...)

Les scolioses de l’adulte font partie d’un groupe plus large de déformations que les anglo-saxons nomment Adult Spinal Deformities (ASD). Ces dernières forment un ensemble de pathologies avec pour caractéristique commune une perte de l’équilibre sagittal plus ou moins marquée. Pour autant, les maladies rhumatismales et les étiologies infectieuses, tumorales ou traumatiques n’y sont pas reprises. Ce chapitre vise à regrouper les éléments essentiels à connaître à propos des ASD

La scoliose a été définie de manière complète et explicite en 1986 par Dubousset comme une déformation du rachis consistant en un déplacement progressif de vertèbres par rapport à celles adjacentes, dans les 3 plans de l’espace, sans perte de continuité ostéo-ligamentaire, sur tout ou partie du rachis, essentiellement durant la période de croissance. (...)

Lorsqu’une scoliose est suspectée à l’examen clinique, un bilan radiographique standard doit être réalisé. Celui-ci consiste en une radiographie de colonne totale (full spine) de face en position debout. Un cliché de profil sera demandé également d’emblée en cas de déséquilibre sagittal, ou sera réalisé ultérieurement s’il est jugé utile par le médecin qui suivra le patient. Ce chapitre reprend uniquement les mesures les plus souvent utilisées en pratique clinique, bien que d’autres mesures sont décrites

Une fois le diagnostic de scoliose idiopathique posé, le traitement proposé va dépendre de plusieurs facteurs, principalement l’âge de l’enfant au moment du diagnostic (early-/late-onset scoliosis, croissance rachidienne résiduelle), le type de scoliose (type de courbure, rotation vertébrale, réductibilité, etc.), ainsi que l’éventuelle évolutivité de la déformation scoliotique. La gamme thérapeutique est large, comprenant la simple surveillance radio-clinique, le traitement conservateur (corset, kinésithérapie), ainsi que le traitement chirurgical. La figure 2 propose un diagramme résumant la prise en charge des patients présentant une scoliose idiopathique.

Les scolioses neuromusculairesdes sont des scolioses dont l’origine est liée à un défaut de soutien du rachis par l’enveloppe musculaire. Le manque de contraintes (hypotonie) ou l’excès de contraintes asymétriques (hypertonie, spasticité asymétrique) sont à l’origine de la déformation du rachis. Les causes sont multiples : musculaires propres, neurologiques centrales, neurologiques périphériques, et ce, d’origine primitive ou secondaire. Ce chapitre s’attachera à décrire la prise en charge multidisciplinaire indispensable qui prévaut pour ces patients. La Scoliosis Research Society (SRS) a séparé les scolioses neuromusculaires en affections neurologiques, avec deux groupes qui touchent soit le motoneurone central soit le motoneurone périphérique, et affections myopathiques.

Ce chapitre technique ne discute pas des indications de traitement qui sont détaillées dans d’autres chapitres mais vise à décrire sommairement les techniques utilisées dans le traitement des scolioses idiopathiques. Nous aborderons d’abord les techniques de réalisation d’un corset plâtré dit EDF puis les techniques chirurgicales de mise en place des implants et de correction par arthrodèse vertébrale postérieure. Les techniques de modulation de croissance et celles spécifiques aux scolioses neuromusculaires ou congénitales ne seront pas abordées dans ce chapitre.

La spondylodiscite (angl : spondylodiscitis ou vertebral ostomyelitis) est une infection du disque intervertébral (discite), généralement à germe pyogène, qui s’étend souvent aux plateaux vertébraux (d’où le nom de spondylodiscite), à l’espace péridural ou aux régions paravertébrales.

Par définition, la spondylolyse est une solution de continuité de l’arc postérieur de la vertèbre. Le spondylolisthésis est le glissement antérieur (ou postérieur) d’une vertèbre sur une autre (fig. 2). Dans le cadre de ce chapitre, nous nous limitons aux formes présentant une anomalie de l’arc postérieur. Cette anomalie doit être entendue comme non dégénérative, non traumatique, non pathologique et non iatrogénique.

Le présent chapitre ne prétend pas traiter de l’ensemble des techniques d’algologie mais bien de la part que les chirurgiens du rachis sont à même de prescrire au fil de leurs consultations. Nous aborderons donc les injections péridurales, les injections radiculaires sélectives, les injections facettaires et la thermocoagulation. Nous ne parlerons pas des procédures visant la partie antérieure de la colonne (discographie, radiofréquence du nerf basi-vertébral) mais de celles visant les colonnes moyenne et postérieure. De la même manière, les infiltrations des kystes arthrosynoviaux ou des sacro-iliaques sont, dans notre pratique locale, habituellement réalisées sous CT-scan et ne seront pas développées ici. Les infiltrations sacro-iliaques sont néanmoins accessibles en algologie sous radioscopie +/- échographie de la même manière que les branches postérieures de S1-S2-S3

Le spondylolisthésis dégénératif est une forme d’arthrose lombaire où s’associent un décalage des vertèbres de profil et une sténose du canal médullaire. Le traitement chirurgical par laminotomie (décompression simple) ou arthrodèse est efficace. Le choix entre les deux techniques se fait en fonction d’une série de particularités à l’imagerie médicale.